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山东省律师人身意外、重大疾病保险统保项目保险协议书
来源:未知    |    作者:admin    |    发布时间:2018-09-06 11:00    |    次浏览

甲方: 山东省律师协会
地址: 济南市经十路15743号
 
乙方:中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司
地址:济南市经十路13777号中润世纪广场15幢
 
甲乙双方就甲方组织的山东省律师人身保险统保项目,经协商签订如下协议,以兹共同遵守。
一、协议组成
1、下列文件应作为本协议的组成部分:
(1)本保险协议书;
(2)保险单、保险凭证、批单;
(3)中选通知书;
(4)竞争性谈判文件答疑及竞争性谈判文件;
(5)应答文件澄清及承诺;
(6)应答文件;
(7)形成合同的其他有关文件。
2、上述文件应互为补充和解释,如有不清或互相矛盾之处,以上面所列顺序在前的为准。
二、保险项目
山东省律师协会组织的山东省律师人身保险统保项目。
三、投保与出单
本协议签订后,甲方收集全省拟投保律师事务所及律师投保清单、投保重大疾病保险的律师还需填写和提供“律师执业人员健康险投保告知书”,对于所有投保告知无异常的律师,将作为被保险人,由甲方统一填写“律师人身保险投保单”,依据最终确定的保险价格核算应缴保险费,制作应缴保费一览表,据此向乙方指定账户划付保险费。
乙方在收到甲方投保单、投保清单、应缴保费一览表、保险费后,依据本章《山东省律师人身保险统保方案》内容向甲方出具保险单(保险责任自保单出具时开始承担),向山东省律师协会、各地市律师协会、各律师事务所分别开具保险费发票,开具金额依据应缴保费一览表。
甲方需统一投保日期,协议年度内一次性投保。乙方中途不接受增加参保人员。
四、保险条件及条款
参见附件《山东省律师人身保险统保方案》。
1、投保重大疾病保险的律师需填写 “律师执业人员健康险投保告知书”,告知无异常的律师可以为该保险项目的被保险人。对于告知无异常,但投保后申请赔付的疾病经审核属于投保前已罹患的疾病(既往症),乙方不予赔付。
2、保险期间由双方协商确定,保费应在保单生效之日后10日内付清;
3、承保前甲方须向乙方提供被保险人姓名、性别、身份证号、所属律师事务所及受益人(或法定)等承保明细。乙方负责向甲方提供保险费发票。
4、赔案处理时效自理赔材料提交齐全之日起:

赔款金额 赔付时效(天)
50万元以下 10天 需补充资料、调查及落实案件除外
50万元以上 10-15天 需补充资料、调查及落实案件除外

5、由中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司每半年向山东省律师协会书面提供承保项目赔付情况简报;
6、因发生意外伤害需要紧急救治的,可不受定点医疗机构的限制,但病情稳定后,需转至二级以上(含二级)公立医院;被保险人在中国境外发生意外伤害所发生的医疗费用,乙方按照国内三级甲等医院费用标准予以赔付,但乙方承担的境外医疗费用最长不超过3天。
7、对保险责任范围内的团体意外重大案件,在案情经过及保险责任基本明确的前提下,乙方可根据案件实际情况及伤者需要支付50%的预付赔款。
8、保险期内出险并报案,治疗时间超过保险期限仍予以承担。
9、保单执行的《人身残疾程度与保险金给付表》以出单时乙方执行标准为准,如保期内乙方执行新标准按新标准执行。
10、甲方需力争参保人员的比例不低于山东省执业律师总人数的50%,否则乙方有权调整保险方案或终止本协议。
五、保险费计算及支付

方案 保险责任 保险金额 保险费 总保险费
方案A 意外身故、残疾 10万 26元 116元
意外医疗
(免赔额0,赔付比例100%)
1万
重大疾病(30种) 10万 90元
方案B 意外身故、残疾 20万 50元 233元
意外医疗
(免赔额0,赔付比例100%)
1.5万
重大疾病(30种) 20万 183元
方案C 意外身故、残疾 40万 105元 505元
意外医疗
(免赔额0,赔付比例100%)
4万
重大疾病(30种) 40万 400元

 
 
六、期内理赔服务
1、理赔所需单证:

序号 所需单证名称 保险责任
意外伤害 医疗 重大
疾病
身故 残疾 烧烫伤
1 医疗费发票原件
2 门诊病例
3 住院病例复印件
4 费用清单
5 死亡证明或宣告死亡证明        
6 火化证明        
7 户籍注销证明        
8 伤残鉴定报告        
9 受益人关系证明        
10 授权委托书        
11 尸检报告        
12 医疗诊断证明    

2、理赔申请:
被保险人按上述相应理赔项目准备好申请材料,经由投保人向乙方提出理赔申请或直接向乙方提出理赔申请。
对于意外伤害、重大疾病的保险事故,甲方、被保险人或受益人应当在知道事故发生之时起及时通知乙方,乙方设立24小时保险服务专线电话,电话号码:95500-3,可随时接受被保险人的出险报案,并配合做好理赔相关事宜。
3、理赔受理与赔款支付:
乙方在收到并核对理赔申请材料,审核过程中乙方有权利要求补充资料,补充资料应在理赔约定时效内通知甲方,对于逾期未通知的,甲方视同理赔申请完整,并不再补充其他材料。
符合理赔责任且无需继续调查的案件,在作出核定结果后3个工作日内将理赔款项转入申请人账户,同时将理赔结果书面送交甲方;对不属于理赔责任范围的,乙方应出具书面《拒赔通知书》;
如需继续调查取证的案件,乙方将于3个工作日内通知甲方,并通知申请人协助调查取证,并在收齐理赔材料之日起3个工作日内完成结案,给出书面《拒赔通知书》或向申请人支付赔款。
4、诉讼时效:
意外伤害保险、医疗保险、重大疾病保险的被保险人或者受益人,向保险公司请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
5、诚信原则:
若乙方能够证明被保险人有虚假就医、虚开发票等行为时,乙方应及时通知项目服务小组和甲方对其进行教育,且不再对该被保险人承担本协议约定的保险责任。
6、期内保全服务
参保人员信息变更:
在保险期间内,如因投保信息提供错误等原因需变更参保人员信息的,由投保人提供签章申请给乙方,乙方收到申请后,在5个工作日内出具信息变更批单,统一交投保人。
保险期内有人员退保,退保保费按如下公式计算:
团体人身意外伤害保险退保保费=保险费*(1-实际参保天数/365)*75%。
团体重大疾病保险退保保费=保险费*(1-实际参保天数/365)*75%
对于已发生理赔的人员,乙方不退还保险费。
投保人在保全申请过程中需按照乙方操作要求完成申请提交。
7、司法管辖
双方就本协议发生争议,可提交山东省律师协会所在地法院诉讼解决。
8、定期提供保险理赔资料
乙方每季度向甲方提供当季《赔案情况季报表》;每半年,由乙方完成《项目半年分析报告》,整理分析半年理赔情况、并提供详细建议,以便甲方及时了解项目运行情况。
9、培训与宣传
 乙方负责提供本项目相关的宣传辅助材料,并为甲方及被保险人提供服务手册。对甲方进行相应服务培训,培训费用由乙方承担。
七、一般条款
(一)协议有效期:  三年。
(二)协议变更
本协议如有未尽事宜,经甲乙双方协商后可随时以书面形式修改或补充,并作为本协议的组成部分。
如因特殊原因确有需要解除本协议的,甲方、乙方均应提前90天通知对方终止本协议,并对保单进行相应注销。
(三)保密条款
除非下列情况,自本协议生效之日起,甲乙双方不得将本协议涉及的所有有形、无形的信息及资料(包括但不限于双方的往来书面文字文件、电子邮件及信息、软盘资料等)泄露给第三方:
1、为执行本协议而提供相关服务的雇员或顾问;
2、应法律或司法管辖要求而提供;
3、经甲乙双方书面同意:
本协议一方因过错造成泄密而给另一方造成损失的,过错一方承担经济赔偿责任。
(四)法律责任
由于本协议一方当事人的过错,造成本协议不能履行或者不能完全履行的,由有过错的一方依法承担违约责任;如属双方当事人的过错,则根据双方当事人过错的实际情况,由双方当事人分别承担各自应负的违约责任。
甲乙双方不得向对方设定针对第三人的权利义务。
若发生违约情形,违约方依法依约承担其相应法律责任后,除非守约方同意终止本协议的,本协议仍须继续履行。
(五)协议续签
协议到期后在双方无疑义的前提下,可自动续签三年。
(六)其他
1、甲乙双方每年可根据上年度赔付情况,对承保方案进行调整,具体如下:
上年度赔付率低于25%(含),保险方案不作调整,保费可适当下调,上年度赔付率高于25%,低于65%(含),保险方案不做调整,保费不变;上年度赔付率高于65%时,保险方案和保险费将根据赔付率进行调整。
保费变动比例由甲乙双方进行协商。
2、乙方按本协议出具的保单与本协议冲突之处,以本协议内容为准,本协议另有明确约定的情况除外。
3、甲方所辖部分律师或律师事务所没有参加投保,甲方不承担违约责任,且不影响本协议效力。
4、本协议一式五份,甲方执叁份、乙方执贰份。
 
附: 一、山东省律师人身保险统保项目承保方案
二、山东省律师人身保险主要条款内容
 
甲方:             乙方:
山东省律师协会          中国太平洋财产保险股份有限公司
                   山东分公司
法定代表人(或授权代表):      负责人(或授权代表):
时间:   年  月  日    时间:    年  月  日
签发地点:济南市


 
附件一:
山东省律师人身保险统保项目承保方案
 

  一、投保人和被保险人
  投保人: 山东省律师协会
  被保险人: 山东省律师协会登记在册律师
二、



方案 保险责任 保险金额 保险费 总保险费  
方案A 意外身故、残疾 10万 26元 116元  
意外医疗 1万  
重大疾病(30种) 10万 90元  
方案B 意外身故、残疾 20万 50元 233元  
意外医疗 1.5万  
重大疾病(30种) 20万 183元  
方案C 意外身故、残疾 40万 105元 505元  
意外医疗 4万  
重大疾病(30种) 40万 400元  
  三、免赔额 意外门诊及住院医疗0免赔,医保用药范围内100%赔付;重大疾病等待期30天。
  四、保险期限 保险期限由双方协商确定
  五、保险费 保费自保单生效之日起10日内付清
  六、保费支付 由投保人直接划款至承保保险公司指定账户。
  七、承保保险公司 中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司。
  八、司法管辖: 受中华人民共和国的司法管辖(港澳台地区除外)。
  九、适用条款: 中国太平洋财产保险股份有限公司条款后附
  十、特别约定 因被保险人的当事人挑畔或故意行为导致的斗殴,造成被保险人的人身伤害,保险公司应予以赔付。
  十一、争议处理 被保险人与保险公司就事故责任及赔偿金额发生分歧时,由事故调解委员会进行调解。
                 

 
附件二:
山东省律师人身保险主要条款内容
中国太平洋财产保险股份有限公司
团体意外伤害保险(H2014)条款
 
“团体意外伤害保险(H2014)”简称“团意(H2014)”。在本保险条款中,“本公司”指中国太平洋财产保险股份有限公司,“本合同”指投保人与本公司之间订立的“团体意外伤害保险(H2014)合同”。

1 基本条款
     
1.1 合同构成 本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议,包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注和批单。
     
1.2 合同成立与生效 投保人提出保险申请、本公司同意承保,本合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。
     
1.3 投保范围 投保人可为其团体成员及成员配偶、子女向本公司投保本保险。投保时,参加本保险的团体成员及成员配偶、子女须符合本公司当时规定的投保条件。
参保的团体成员为被保险人,随其参保的配偶和子女为连带被保险人,除特别指明外,本合同所述被保险人均包含连带被保险人。
     
1.4 被保险人的变动 若投保人需要增加或减少被保险人,应书面通知本公司。
对于要求增加被保险人的,本公司审核同意并收到相应的保险费的次日零时起,开始对新增的被保险人承担保险责任。
对于要求减少被保险人的,除另有约定外,本公司对退出本保险的被保险人所负的保险责任自通知到达时终止,本公司按约定退还相应的现金价值。对于保险年度内已发生过保险金给付的被保险人,本公司不退还现金价值。
投保人的团体成员退出本保险的,随其参保的配偶和子女也同时退出本保险。
本合同被保险人的人数或参保比例不符合本公司当时规定的投保条件时,本公司有权解除合同,并按约定退还相应的现金价值。
     
1.5 保险费的支付 本合同的保险费按照保险金额和费率标准确定。
本合同的交费方式由投保人和本公司在投保时约定,并在保险单上载明。
     
1.6 职业或工种的确定与变更 本公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类,投保人可以通过本公司网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表。
在本合同保险期间内,若被保险人变更其职业或工种的,投保人或被保险人应于职业或工种变更之日起10日内以书面形式通知本公司。被保险人变更后的职业或者工种,依照本公司职业分类,其危险程度降低时,本公司于收到通知后,向投保人退还自职业变更之日起应减收的相应保险费;其危险程度增加时,本公司于收到通知后,向投保人收取自职业变更之日起应加收的相应保险费。但被保险人变更后的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的,本公司对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止,并按约定退还其相应的现金价值。
被保险人变更职业或者工种,依照本公司职业分类,其危险程度增加但未依上述约定通知本公司而发生保险事故的,本公司按其实收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。若被保险人变更后的职业或者工种在本公司的拒保范围内,本公司不负给付保险金的责任,但按约定退还其相应的现金价值。被保险人变更职业或者工种,依照本公司职业分类,其危险程度降低但未依上述约定通知本公司而发生保险事故的,本公司按保险事故发生当时保险单所载的该被保险人对应的保险金额给付保险金,并退还自职业变更之日起应减收的相应保险费。
     
1.7 明确说明与如实告知 订立本合同时,本公司应向投保人说明本合同的内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同或终止对该被保险人的保险责任。
如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合同或终止对该被保险人的保险责任;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
     
1.8 本公司合同解除权的限制 本保险条款“1.7 明确说明与如实告知”规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。
     
1.9 投保人解除合同的手续及风险 如投保人申请解除本合同,请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料:
(1)保险合同;
(2)投保人单位证明。
自本公司收到解除合同申请书时起,本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值。对于保险年度内已发生过保险金给付的被保险人,本公司不退还现金价值。
投保人解除合同会遭受一定损失。
     
1.10 合同内容变更                                                                     在本合同有效期内,经投保人与本公司协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。
     
1.11 联系方式变更 为了保障投保人的合法权益,投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时,请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司,本公司按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知,均视为已送达给投保人。
     
1.12 争议处理 本合同履行过程中,双方发生争议时,可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式:
(1)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,提交本合同约定的仲裁委员会仲裁;
(2)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。
     
2 保险保障条款                                                                 
     
2.1 保险金额 本合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定,并在保险单上载明。
     
2.2  保险期间    除双方另有约定外,本合同的保险期间为1年。保险期间在保险单上载明。
     
2.3 保险责任  本合同的保险责任分为“可选保障一”和“可选保障二”两种,由投保人和本公司在投保时选定其中一种,并在保险单上载明。本公司仅对投保人选定的可选保障承担保险责任。
在本合同保险期间内,且在本合同有效的前提下,本公司根据投保人选定的可选保障承担下列保险责任:
     
  可选保障一
意外身故保障
若被保险人遭受意外伤害事故,并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故,本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金,本公司对该被保险人的保险责任终止。
     
  可选保障二
意外身故或意外残疾保障                 
若被保险人遭受意外伤害事故,并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故,本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金,本公司对该被保险人的保险责任终止。
若被保险人遭受意外伤害事故,并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》(中国保险监督管理委员会发布,保监发[2014]6号,标准编号JR/T 0083-2013)中所列的伤残条目,本公司依照该标准规定的评定原则进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的,则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外残疾保险金。
在任何情况下,当任何一项或数项保险金给付额累计达到该被保险人对应的保险金额时,本公司对该被保险人的全部保险责任终止。
     
2.4 责任免除 因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的,本公司不承担给付保险金的责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(4)被保险人醉酒斗殴,主动吸食或注射毒品
(5)被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证机动车
(6)被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;
(7)被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害;
(8)被保险人因精神疾患导致的意外;
(9)被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药除外;
(10)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛特技表演、赛马、赛车等高风险活动;
(11)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(12)核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述情形之一导致被保险人身故的,本公司对该被保险人的保险责任终止,本公司退还该被保险人对应的现金价值。对于保险年度内已发生过保险金给付的被保险人,本公司不退还现金价值。
     
3 理赔服务条款              
     
3.1  受益人           投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。
身故保险金受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份额;如果没有确定份额,各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后,在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
投保人在指定和变更身故保险金受益人时,必须经过被保险人同意。
被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
(2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
除另有指定外,意外残疾保险金的受益人为被保险人本人。
     
3.2  保险事故通知  投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。
如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
     
3.3  保险金申请  在申请保险金时,请按照下列方式办理:
     
  意外残疾保险金申请 申请人须填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:
(1)保险合同或其他保险凭证;
(2)申请人的有效身份证件
(3)卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书;
(4)公安等有权部门出具的意外事故证明;
(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
     
  意外身故保险金申请 申请人须填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:
(1)保险合同或其他保险凭证;
(2)申请人的有效身份证件;
(3)卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;
(4)公安等有权部门出具的意外事故证明;
(5)所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
若申请人与本公司对被保险人的死因有争议,双方均有权提请司法鉴定机构对被保险人进行死因鉴定,另一方应当予以配合。
     
    以上各项保险金申请的证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
     
3.4  保险金给付  本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在5个工作日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
     
3.5 诉讼时效       受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
     
4 释义   
     
4.1 现金价值 指本合同保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。现金价值=当期保险费×75%×(1-n/m),其中n为当期保险费所属期间已经过的天数,m为当期保险费所属期间的天数。
趸交(即一次性支付全部保险费)方式下当期保险费所属期间为1年,双方对保险期间另有约定的,当期保险费所属期间以约定的保险期间为准。
     
4.2 意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
本合同所述的意外伤害导致的身故,不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定,如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等,则以上述法律文件、诊断书等为准。
     
4.3 醉酒 指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定,如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等,则以上述法律文件、诊断书等为准。
     
4.4 斗殴 指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定,如有司法机关、公安部门的有关法律文件,则以上述法律文件为准。
     
4.5 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
     
4.6 酒后驾驶 指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
     
4.7 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
     
4.8 无有效行驶证 指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
     
4.9 机动车 指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
     
4.10 医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
     
4.11 非处方药 指在使用药品当时,由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
     
4.12 潜水 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
     
4.13 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
     
4.14 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
     
4.15 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
     
4.16 特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。
     
4.17 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
     
4.18 情形复杂 指保险事故的性质、原因、伤害程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5个工作日内无法确定,需要进一步核实。
     

 
 
 
 


 
中国太平洋财产保险股份有限公司
附加团体意外伤害医疗保险(A款)(H2014)条款
 
“附加团体意外伤害医疗保险(A款)(H2014)”简称“附加团体意外医疗(A)(H2014)”。在本附加险条款中,“本公司”指中国太平洋财产保险股份有限公司,“本附加险合同”指投保人与本公司之间订立的“附加团体意外伤害医疗保险(A款)(H2014)合同”。

1 基本条款
     
1.1 合同订立 本附加险合同由主保险合同(以下简称“主险合同”)的投保人提出申请,经本公司同意而订立。
     
1.2 合同构成 本附加险合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议,包括本附加险条款、保险单及其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注和批单。
     
1.3 合同成立与生效 投保人提出保险申请、本公司同意承保,本附加险合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。
     
1.4 投保范围 投保人可为其团体成员及成员配偶、子女向本公司投保本保险。投保时,参加本保险的团体成员及成员配偶、子女须符合本公司当时规定的投保条件。
参保的团体成员为被保险人,随其参保的配偶和子女为连带被保险人,除特别指明外,本附加险合同所述被保险人均包含连带被保险人。
     
1.5 年龄错误 投保人在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:
(1)投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,在保险事故发生之前本公司有权解除合同或终止对该被保险人的保险责任,并向投保人退还相应的现金价值。本条规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。
(2)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费少于应付保险费的,本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
(3)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费多于应付保险费的,本公司会将多收的保险费退还给投保人。
     
1.6 保险费的支付 本附加险合同保险费根据约定的免赔额、给付比例、保险金额等情况而确定。
本附加险合同的交费方式由投保人和本公司约定,并在保险单上载明。
     
1.7 意外伤害急救 意外伤害急救不受本公司指定医疗机构的限制,但经急救情况稳定后,须转入本公司指定医疗机构治疗,否则,本公司对被保险人于急救情况稳定后在非本公司指定医疗机构的治疗不承担保险责任。
     
1.8 投保人解除合同的手续及风险 如投保人申请解除本附加险合同,请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料:
(1)本附加险合同;
(2)投保人单位证明。
自本公司收到解除合同申请书时起,本附加险合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值。对于保险年度内已发生过保险金给付的被保险人,本公司不退还现金价值。
投保人解除合同会遭受一定损失。
     
1.9 合同终止 当发生下列情形之一时,本附加险合同终止:
(1)主险合同终止;
(2)因本附加险合同约定的其他情形而终止。
     
1.10 适用主险合同条款 下列事项适用主险合同条款:
(1)保险事故通知;
(2)被保险人的变动;
(3)明确说明与如实告知;
(4)本公司合同解除权的限制;
(5)职业或工种的确定与变更;
(6)合同内容变更;
(7)联系方式变更;
(8)争议处理。
     
2 保险保障条款
     
2.1 保险金额 本附加险合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定,并在保险单上载明。
     
2.2 保险期间 本附加险合同的保险期间由投保人在投保时与本公司约定,最长不超过1年。保险期间在保险单上载明。
     
2.3 保险责任 本附加险合同保险责任分为“可选保障一”、“可选保障二”和“可选保障三”三种,由投保人和本公司在投保时选定其中一种或多种(“可选保障三”不能与其他可选保障同时选定),并在保险单上载明。本公司仅对投保人选定的可选保障承担保险责任。
在本附加险合同保险期间内,且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下,本公司根据投保人选定的可选保障承担下列保险责任:
     
  可选保障一
门(急)诊医疗保险金
若被保险人遭受意外伤害,在本公司指定的医疗机构进行门(急)诊治疗,本公司以该被保险人对应的保险金额为限,按以下公式计算并给付门(急)诊医疗保险金:
门(急)诊医疗保险金=(被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗费检查费手术费药品费等四项医疗费用的金额总和-免赔额)×给付比例。
上述免赔额、给付比例由投保人和本公司在投保时约定。
被保险人在保险期间内因意外伤害而进行门(急)诊治疗,至保险期间届满治疗仍未结束的,本公司继续承担前述所列的保险责任,但最长不超过意外伤害发生之日起第30天。
在任何情况下,本公司在保险期间内对同一被保险人一次或多次累计给付的门(急)诊医疗保险金以该被保险人对应的保险金额为限。当一次或累计给付的门(急)诊医疗保险金达到该被保险人对应的保险金额时,本公司对该被保险人给付门(急)诊医疗保险金的保险责任即时终止。
     
  可选保障二
住院医疗保险金
若被保险人遭受意外伤害,在本公司指定的医疗机构进行住院治疗,本公司以该被保险人对应的保险金额为限,按以下公式计算并给付住院医疗保险金:
住院医疗保险金=(被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费、床位费等五项医疗费用的金额总和-免赔额)×给付比例。
上述免赔额、给付比例由投保人和本公司在投保时约定。
被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗,至保险期间届满住院治疗仍未结束的,本公司继续承担前述所列的保险责任至住院结束,但最长不超过意外伤害发生之日起第180天。
在任何情况下,本公司在保险期间内对同一被保险人一次或多次累计给付的住院医疗保险金以该被保险人对应的保险金额为限。当一次或累计给付的住院医疗保险金达到该被保险人对应的保险金额时,本公司对该被保险人给付住院医疗保险金的保险责任即时终止。
     
  可选保障三
门(急)诊医疗保险金或住院医疗保险金
若被保险人遭受意外伤害,在本公司指定的医疗机构进行门(急)诊治疗,本公司以该被保险人对应的保险金额为限,按以下公式计算并给付门(急)诊医疗保险金:
门(急)诊医疗保险金=(被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费等四项医疗费用的金额总和-免赔额)×给付比例。
上述免赔额、给付比例由投保人和本公司在投保时约定。
被保险人在保险期间内因意外伤害而进行门(急)诊治疗,至保险期间届满治疗仍未结束的,本公司继续承担前述所列的保险责任,但最长不超过意外伤害发生之日起第30天。
若被保险人遭受意外伤害,在本公司指定的医疗机构进行住院治疗,本公司以该被保险人对应的保险金额为限,按以下公式计算并给付住院医疗保险金:
住院医疗保险金=(被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费、床位费等五项医疗费用的金额总和-免赔额)×给付比例。
上述免赔额、给付比例由投保人和本公司在投保时约定。
被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗,至保险期间届满住院治疗仍未结束的,本公司继续承担前述所列的保险责任至住院结束,但最长不超过意外伤害发生之日起第180天。
在任何情况下,本公司在保险期间内对同一被保险人一次或多次累计给付的门(急)诊医疗保险金和住院医疗保险金以该被保险人对应的保险金额为限。当一次或累计给付的门(急)诊医疗保险金和住院医疗保险金达到该被保险人对应的保险金额时,本公司对该被保险人的保险责任即时终止。
     
2.4 费用补偿原则 本附加险属于费用补偿型医疗保险,若被保险人已从其他任何途径取得医疗费用补偿或赔偿,本公司给付保险金以剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。
     
2.5 责任免除 对下列费用,或因下列情形之一导致被保险人发生门(急)诊或住院治疗的,本公司不负给付保险金的责任:
(1)主险合同列明的“责任免除”事项;
(2)非因意外伤害事故而发生的治疗;
(3)矫形、整容、美容、器官移植,或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜、假牙等);
(4)一般健康体检、疗养、康复治疗、物理治疗、心理咨询或治疗;
(5)被保险人在非本公司指定医疗机构发生的医疗费用,但本附加险条款“1.7意外伤害急救”另有约定的除外;
(6)被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分。
     
3 理赔服务条款
     
3.1 受益人 除另有指定外,本附加险合同各项医疗保险金的受益人均为被保险人本人。
     
3.2 保险金申请 申请保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:
(1)保险合同或其他保险凭证;
(2)申请人的有效身份证件
(3)本公司指定的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方;
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
以上保险金申请的证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
     
3.3 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在5个工作日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
     
3.4 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
     
4 释义 
     
4.1 现金价值 指本附加险合同保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。现金价值=当期保险费×75%×(1-n/m),其中n为当期保险费所属期间已经过的天数,m为当期保险费所属期间的天数。
趸交(即一次性支付全部保险费)方式下当期保险费所属期间为1年,双方对保险期间另有约定的,当期保险费所属期间以约定的保险期间为准。
     
4.2 情况稳定 指生命体征(心率、呼吸、血压)平稳,转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。
     
4.3 意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
     
4.4 治疗费 指治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗、诊疗、注射、补液、输血和输氧等6项费用。
     
4.5 检查费 指治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的检查、检验、化验(包括试剂费)和摄片等4项费用。
     
4.6 手术费 指治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的手术费用,包括手术、材料、麻醉等3项费用。
     
4.7 药品费 指治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的药品目录内的药品费用。
     
4.8 住院 指被保险人因意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,但不包括住入急诊观察室、家庭病床、联合病房、康复医院(病房)、疗养院、挂床住院及其他不合理的住院。
挂床住院是指被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或1日内住院不满24小时,但遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。
     
4.9 床位费 指住院治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的住院床位费。
     
4.10 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
     
4.11 情形复杂 指保险事故的性质、原因、伤害程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5个工作日内无法确定,需要进一步核实。
     



 
中国太平洋财产保险股份有限公司
团体重大疾病保险(H2014)条款
 
“团体重大疾病保险(H2014)”简称“团重疾(H2014)”。在本保险条款中,“本公司”指中国太平洋财产保险股份有限公司,“本合同”指投保人与本公司之间订立的“团体重大疾病保险(H2014)合同”。

1 基本条款
     
1.1 合同构成 本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议,包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注和批单。
     
1.2 合同成立与生效 投保人提出保险申请、本公司同意承保,本合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。
     
1.3 投保范围 投保人可为其团体成员及成员配偶、子女向本公司投保本保险。投保时,参加本保险的团体成员及成员配偶、子女须符合本公司当时规定的投保条件。
参保的团体成员为被保险人,随其参保的配偶和子女为连带被保险人,除特别指明外,本合同所述被保险人均包含连带被保险人。
     
1.4 年龄错误 投保人在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:
(1)投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,在保险事故发生之前本公司有权解除合同或终止对该被保险人的保险责任,并向投保人退还相应的现金价值。本公司行使合同解除权适用本保险条款“1.8本公司合同解除权的限制”的规定。
(2)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费少于应付保险费的,本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
(3)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费多于应付保险费的,本公司会将多收的保险费退还给投保人。
     
1.5 被保险人变动 若投保人需要增加或减少被保险人,应书面通知本公司。
对于要求增加被保险人的,本公司审核同意并收到相应的保险费的次日零时起,开始对新增的被保险人承担保险责任,疾病观察期自本公司审核同意并收到相应的保险费的次日零时起算。
对于要求减少被保险人的,除另有约定外,本公司对退出本保险的被保险人所负的保险责任自通知到达时终止,本公司按约定退还相应的现金价值。
投保人的团体成员退出本保险的,随其参保的配偶和子女也同时退出本保险。
本合同被保险人的人数或参保比例不符合本公司当时规定的投保条件时,本公司有权解除合同,并按约定退还相应的现金价值。
     
1.6 保险费的支付 本合同的保险费按保险金额和费率标准确定。续保时,费率标准按续保当时的情况重新确定。
本合同的交费方式由投保人和本公司约定并在保险单上载明。
     
1.7 明确说明与如实告知  订立本合同时,本公司应向投保人说明本合同的内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同或终止对该被保险人的保险责任。
如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合同或终止对该被保险人的保险责任;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
     
1.8 本公司合同解除权的限制 本保险条款“1.7 明确说明与如实告知”规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。
     
1.9 投保人解除合同的手续及风险 如投保人申请解除本合同,请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料:
(1)保险合同;
(2)投保人单位证明。
自本公司收到解除合同申请书时起,本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值。
投保人解除合同会遭受一定损失。
     
1.10 未还款项 本公司在给付保险金、退还保险单的现金价值或退还保险费时,如果投保人有欠交的保险费、其他未还款项及相应的利息,本公司会在扣除上述欠款后给付。
     
1.11 合同内容变更  在本合同有效期内,经投保人与本公司协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由本公司在保险单上批注或者附贴批单。
     
1.12 联系方式变更  为了保障投保人的合法权益,投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时,请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司,本公司按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知,均视为已送达给投保人。
     
1.13 争议处理 本合同履行过程中,双方发生争议时,可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式:
(1)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,提交本合同约定的仲裁委员会仲裁;
(2)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。
     
2 保险保障条款
     
2.1 保险金额 本合同的保险金额由投保人与本公司约定,并在保险单上载明。
     
2.2 保险期间 除双方另有约定外,本合同的保险期间为1年。保险期间在保险单上载明。
     
2.3 疾病观察期 投保人首次投保或在本合同保险期间届满后第31日起提出继续投保申请,且经本公司同意的,自合同生效日起30日内为疾病观察期。
投保人在本合同保险期间届满后30日内为同一被保险人提出继续投保申请且经本公司同意的,为连续投保。连续投保不受疾病观察期的限制。
     
2.4 保险责任 在本合同保险期间内,且在本合同有效的前提下,本公司按以下约定承担保险责任:
     
  重大疾病保险金 若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病(无论一种或多种,下同),或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因,被确诊初次发生本合同约定的重大疾病,本公司按该被保险人对应的保险金额给付重大疾病保险金,本公司对该被保险人的保险责任终止。
若被保险人在疾病观察期内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病,本公司不承担给付保险金的责任,但返还该被保险人对应的保险费,本公司对该被保险人的保险责任终止。
     
2.5 责任免除 因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,本公司不承担保险责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人主动吸食或注射毒品
(4)被保险人酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证机动车
(5)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病
(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(7)核爆炸、核辐射或核污染;
(8)遗传性疾病先天性畸形、变形或染色体异常
被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术,但因上述情形之一,本公司免责的,本公司对该被保险人的保险责任终止,本公司退还相应的现金价值。
     
3 理赔服务条款
     
3.1 受益人 除另有指定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人。
     
3.2 保险事故通知 投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。
如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
     
3.3 保险金申请 在申请保险金时,请按照下列方式办理:
     
  重大疾病保险金申请 申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同或其他保险凭证;
(2)申请人的有效身份证件
(3)卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院出具的含病理显微镜检查报告、血液检查报告、以其他科学方法作出的检验报告及疾病诊断情况的病历资料;但原发性心肌病的理赔须由三级以上(含三级)医院出具前述资料;如有必要,本公司有权对被保险人进行复检,复检费用由本公司承担;
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上保险金申请的证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
     
3.4 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在5个工作日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
     
3.5 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
     
4 重大疾病的定义
     
4.1 重大疾病的定义 本合同所保障的重大疾病,是指被保险人在保险期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术:
     
4.1.1 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内:
(1)原位癌;
(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
     
4.1.2 急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;
(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
     
4.1.3 脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
     
4.1.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术 重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
     
4.1.5 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术) 指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
     
4.1.6 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
     
4.1.7 多个肢体缺失 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
     
4.1.8 急性或亚急性重症肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
(2)肝性脑病;
(3)B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
(4)肝功能指标进行性恶化。
     
4.1.9 良性脑肿瘤 指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
     
4.1.10 慢性肝功能衰竭失代偿期 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:
(1)持续性黄疸;
(2)腹水;
(3)肝性脑病;
(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
     
4.1.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
     
4.1.12 深度昏迷 指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
     
4.1.13 双耳失聪 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
     
4.1.14 双目失明 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
(1)眼球缺失或摘除;
(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);
(3)视野半径小于5度。
     
4.1.15 瘫痪 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
     
4.1.16 心脏瓣膜手术 指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
     
4.1.17 严重阿尔茨海默病 指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
     
4.1.18 严重脑损伤 指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
     
4.1.19 严重帕金森病 是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:
(1)药物治疗无法控制病情;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
     
4.1.20 严重Ⅲ度烧伤 指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
     
4.1.21 严重原发性肺动脉高压 指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
     
4.1.22 严重运动神经元病 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
     
4.1.23 语言能力丧失 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
     
4.1.24 重型再生障碍性贫血 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:
(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;
(2)外周血象须具备以下三项条件:
①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;
②网织红细胞<1%;
③血小板绝对值≤20×109/L。
     
4.1.25 主动脉手术 指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
     
4.1.26 原发性心肌病 指的是因心室功能受损而导致的体力活动受限并达到纽约心脏协会对心脏损害分类的心功能4级,须提供特异性检查(如心脏超声)的证据。这些病症必须有至少90天的医疗记录。
伴有酒精滥用性的心肌病不在保障范围内。
     
4.1.27 终末期肺病 指患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭。须满足下列全部条件:
(1)肺功能测试其FEV1持续低于1升;
(2)病人血氧不足必须持续地进行输氧治疗;
(3)动脉血气分析氧分压等于或低于55mmHg;
(4)休息时出现呼吸困难。
     
4.1.28 多发性硬化症 必须伴有典型的脱髓鞘症状和运动及感觉功能障碍的证据并有MRI检查的典型改变。须满足下列至少一项条件:
(1)神经异常症状必须不间断地持续至少180天;
(2)有至少两次发作的临床记录且发作间隔至少30天;
(3)至少有一次临床发作记录且有典型的脑脊液改变并伴MRI的损伤表现。
     
4.1.29 系统性红斑狼疮累及肾脏(严重的狼疮性肾炎) 红斑狼疮是一种多发于年轻女性的累及多脏器的自身免疫性的炎症性结缔组织病。系统性红斑狼疮累及肾脏(严重的狼疮性肾炎)是指:被保险人所患系统性红斑狼疮已经累及肾脏并且肾脏病理诊断符合世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎标准病理分型之III型、IV型、V型或VI型的狼疮性肾炎;或系统性红斑狼疮致使肾功能受损,内生肌酐清除率低于每分钟30ml。诊断须由有资格的风湿和免疫病专科医生确认。
世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎标准病理分型:
I 型                   正常肾小球型
II型                  系膜增生型
III型                 局灶及节段增生型
IV型                  弥漫增生型
V型                   膜型
VI型                  肾小球硬化型
     
4.1.30 肌营养不良症 肌营养不良症须满足下列全部条件:
(1)临床表现包括:无感觉神经紊乱,正常脑脊液及轻微腱反射的减退;
(2)典型的肌电图;
(3)临床的异常表现已被活检确诊。
     
4.2 定义来源及确诊医院范围 以上4.1.1至4.1.25所列重大疾病定义根据中国保险行业协会2007年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》作出,第4.1.26至4.1.30所列重大疾病由本公司自行增加,其定义由本公司根据通行的医学标准制定。
以上重大疾病,除原发性心肌病须在卫生行政部门认定的三级以上(含三级)医院确诊外,其他重大疾病均须在卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院确诊。
     
5 释义
     
5.1 现金价值 指本合同保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。现金价值=当期保险费×75%×(1-n/m),其中n为当期保险费所属期间已经过的天数,m为当期保险费所属期间的天数。
趸交(即一次性支付全部保险费)方式下当期保险费所属期间为1年,双方对保险期间另有约定的,当期保险费所属期间以约定的保险期间为准。
     
5.2 意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
     
5.3 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
     
5.4 酒后驾驶 指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
     
5.5 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
     
5.6 无有效行驶证 指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
     
5.7 机动车 指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
     
5.8 感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
     
5.9 遗传性疾病
     
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
     
5.10 先天性畸形、变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
     
5.11 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
     
5.12 情形复杂 指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5个工作日内无法确定,需要进一步核实。
     
5.13 专科医生 专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
     
5.14 肢体机能完全丧失 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
     
5.15 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
     
5.16 六项基本日常生活活动 六项基本日常生活活动是指:
(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;
(3)行动:自己上下床或上下轮椅;
(4)如厕:自己控制进行大小便;
(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;
(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
     
5.17 永久不可逆